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Domanda di garanzia di presa a carico dei costi per i medicinali Amgevita®, Cimzia®, Cosentyx®, Erelzi®, Hulio®, Humira®, Hyrimoz®, Ilumetri®, Imraldi®, Otezla®, Remicade®, Skyrizi®, Stelara®, Taltz® e Tremfya® nel caso di psoriasi
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Indirizzo di posta elettronica la corrispondenza
Notifiche e le istruzioni per l'uso in questo modulo on line saranno effettuati tramite questo indirizzo email.
Le varie sezioni devono essere interamente compilate in modo leggibile da parte del richiedente.
I moduli illeggibili, incompleti o non firmati verranno rispediti al mittente.
Per facilitare la lettura, la forma maschile include anche quella femminile.
Tipo di domanda
Domanda iniziale
Cambio di terapia
Prolungamento della garanzia di presa a carico dei costi
oltre
