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Domanda di garanzia di presa a carico dei costi per Olumiant® nel caso di dermatite atopica grave

    actual page:Indicazioni

    Le varie sezioni devono essere interamente compilate in modo leggibile da parte del richiedente. 
    I moduli illeggibili, incompleti o non firmati verranno rispediti al mittente. 
    Per facilitare la lettura, la forma maschile include anche quella femminile.
    Fatturazione alla SVK
    Fatturazione alla SVK
    A proposito del trattamento precedente:
    L'indicazone per una terapia sistemica viene data se ricorre almeno un criterio di ciascuna delle 3 categorie seguenti.
    e
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    Note importanti
    I provvedimenti medici devono essere efficaci, appropriati ed economici (criteri EAE); devono inoltre migliorare lo stato di salute della persona assicurata e la sua capacità di guadagno, nonché proteggerla da un ulterioriore deterioramento della salute. Con la mia firma confermo che il paziente è stato informato e ha accettato i seguenti punti:
    • Le informazioni contenute nella presente domanda di garanzia di presa a carico dei costi possono essere trasmesse alla SVK nonché a esperti medici e/o alle sedi di assistenza del paziente, qualora sia necessario.
    • La SVK può richiedere ulteriori informazioni per il controllo dei criteri EAE.
    • I dati medici vengono elaborati dalla SVK in forma anonima e centralizzata e utilizzati per fini statistici. La SVK garantisce sempre la protezione dei dati.
    Allowed file extensions: gif, jpeg, jpg, png Max size: 256KB
    Firma del medico