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Demande de prise en charge des coûts pour Olumiant® en cas de dermatite atopique sévère

    actual page:Indications

    Les rubriques sont à remplir intégralement et de manière lisible par le demandeur. 
    Les formulaires incomplets, illisibles et non signés seront retournés. 
    Pour une meilleure lisibilité, seule la forme masculine est utilisée, mais elle englobe les personnes de sexe féminin.
    Facturation à la SVK
    Facturation à la SVK
    Pour traitement préalable:
    L'indication médicale pour un traitement systémique est étabile si au moins l'un des critères des trois catégories ci-dessous est respectivement rempli.
    et
    et
    Informations importantes
    Les mesures médicales doivent être efficaces, appropriées et économiques (critères EAE) ou améliorer l’état de santé voire la capacité de gain de la personne assurée et la préserver de toute atteinte supplémentaire. J’atteste par ma signature que le patient a été informé des points suivants et qu’il les approuve:
    • Les données contenues dans la présente demande de prise en charge des coûts peuvent être transmises à la SVK et, si nécessaire, à des experts médicaux et/ou à d’autres interlocuteurs en charge du patient.
    • La SVK peut demander des informations complémentaires pour contrôler le respect des critères EAE.
    • Les données médicales sont évaluées de manière centralisée et anonymisée par la SVK, et sont utilisées à des fins statistiques. La protection des données est garantie à tout moment.
    Allowed file extensions: gif, jpeg, jpg, png Max size: 256KB
    Signature du médecin