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Demande de prise en charge des coûts pour Olumiant® en cas de dermatite atopique sévère
actual page:Indications
Adresse e-mail pour la correspondance
Les notifications et instructions d’utilisation dans ce formulaire en ligne seront effectuées grâce à cette adresse e-mail.
Les rubriques sont à remplir intégralement et de manière lisible par le demandeur.
Les formulaires incomplets, illisibles et non signés seront retournés.
Pour une meilleure lisibilité, seule la forme masculine est utilisée, mais elle englobe les personnes de sexe féminin.
Type de demande
Première demande
Changement de thérapie
Prolongation de la garantie de prise en charge des coûts
Patient
Nom
Prénom
Date de naiss.
Sexe
Masculin
Féminin
Langue
Allemand
Français
Italien
Autre langue
Adresse
Case postale
NPA
Lieu
Pays
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua et Barbuda
Antilles Néerlandaises
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Belau
Belgique
Bélize
Benin
Bermudes
Bhoutan
Biélo-Russie
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Brunei
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap Vert
Chili
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Chypre
Colombie
Comores
Congo
Corée du Nord
Corée du Sud
Costa Rica
Côte d'Ivoire
Croatie
Cuba
Danemark
Dépendances américaines du Pacifique
Djibouti
Dominique
Egypte
El Salvador
Emirats Arabes Unis
Equateur
Erythrée
Espagne
Estonie
Etats-Unis
Ethiopie
Fidji
Finlande
France
Gabon
Gambie
Géorgie
Géorgie du Sud et îles Sandwich du Sud
Ghana
Gibraltar
Grèce
Grenade
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinée
Guinée-Bissau
Guinée Equatoriale
Guyana
Guyane Française
Haïti
Honduras
Hong-Kong
Hongrie
Île Bouvet
Île Christmas
Île Heard et îles McDonald
Île Norfolk
Îles Åland
Îles Caïmans
Îles Cocos
Îles Cook
Îles Féroé
Îles Malouines
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles Salomon
Îles Turks et Caicos
Iles Vierges Américaines
Iles Vierges Britanniques
Inde
Indonésie
Irak
Iran
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
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Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Koweit
Kyrgyzstan
Laos
La Réunion
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lithuanie
Luxembourg
Macao
Macédoine
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Maroc
Martinique
Maurice
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Montserrat
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Népal
Nicaragua
Niger
Nigéria
Niue
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
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Palestine
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Pérou
Philippines
Pitcairn
Pologne
Polynésie Française
Porto Rico
Portugal
Qatar
République Centre-Africaine
République démocratique du Congo
République Dominicaine
République Tchèque
Roumanie
Royaume-Uni
Russie
Rwanda
Sahara Occidental
Saint-Christophe-et-Niévès
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Saint-Marin
Saint-Pierre-et-Miquelon
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé et Principe
Sénégal
Serbie et Monténégro
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Sri Lanka
Suède
Suisse
Suriname
Svalbard et Jan Mayen
Swaziland
Syrie
Tadjikistan
Taiwan
Tanzanie
Tchad
Territoires britanniques de l'Océan Indien
Territoires Français du Sud
Thaïlande
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Vatican
Vénézuela
Vietnam
Wallis-et-Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Téléphone
E-Mail
Assureur-maladie
Numéro d'assuré
Médecin prescripteur
Hôpital/cabinet médical
N°RCC
Nom
Prénom
Titre de spécialiste
Adresse
Case postale
NPA
Lieu
Téléphone
Fax
E-Mail
Médecin traitant
Hôpital/cabinet médical
N°RCC
Nom
Prénom
Titre de spécialiste
Adresse
Case postale
NPA
Lieu
Téléphone
Fax
E-Mail
Remise souhaitée
Facturation à la SVK
Pharmacie
Facturation à la SVK
Médecin dispensant
Informations médicales
Le patient/La patiente souffre d'une dermatite atopique sévére.
IGA 4 ou
SCORAD>50 ou
EASI>21.1
Pour traitement préalable:
L'indication médicale pour un traitement systémique est étabile si au moins l'un des critères des trois catégories ci-dessous est respectivement rempli.
Thérapie topique
L'indication médicale pour un traitement systémique est établie si au moins l'un des critères des trois catégories ci-dessous est respectivement rempli.
Réponse insuffisante pendant au moins un mois
Thérepie contre-indiquée
Traitement interrompu en raison d'effets indésirables cliniquement significatifs
et
Photothérapie
Non disponible
Non indiqué / Contre-indiqué
Réponse insuffisante pendant au moins un mois
Traitement interrompu en raison d'effets indésirables cliniquement significatifs
et
Thérapie systémique
Traitement systémique avec un immunosupresseur conventionnel (sauf corticoïdes systémiques)
Réponse insuffisante pendant au moins un mois
Thérapie contre-indiquée
Traitement interrompu en raison d'effets indésirables cliniquement significatifs
Remarques
Conclusion
Informations importantes
Les mesures médicales doivent être efficaces, appropriées et économiques (critères EAE) ou améliorer l’état de santé voire la capacité de gain de la personne assurée et la préserver de toute atteinte supplémentaire. J’atteste par ma signature que le patient a été informé des points suivants et qu’il les approuve:
Les données contenues dans la présente demande de prise en charge des coûts peuvent être transmises à la SVK et, si nécessaire, à des experts médicaux et/ou à d’autres interlocuteurs en charge du patient.
La SVK peut demander des informations complémentaires pour contrôler le respect des critères EAE.
Les données médicales sont évaluées de manière centralisée et anonymisée par la SVK, et sont utilisées à des fins statistiques. La protection des données est garantie à tout moment.
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Médecin
Lieu
Date
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