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Kostengutsprachegesuch Olumiant® bei schwerer atopischer Dermatitis

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    Aktuelle Seite: Hinweise

    Die Rubriken sind vollständig und lesbar vom Antragsteller auszufüllen.
    Nicht lesbare und unvollständig ausgefüllte und nicht unterzeichnete Formulare werden zurückgesandt.
    Der einfachen Lesbarkeit halber schliesst die männliche die weibliche Form mit ein.
    Verrechnung an SVK
    Verrechnung an SVK
    Zur Vorbehandlung:
    Die Indikation für eine Systemtherapie ist gegeben, wenn aus den 3 folgende Kategorien jeweils mindesten ein Kriterium zutrifft. 
    und
    und
    Wichtige Hinweise
    Medizinische Massnahmen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (WZW-Kriterien) und den Gesundheitszustand oder die Erwerbsfähigkeit der versicherten Person verbessern oder vor weiterer Beeinträchtigung bewahren. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass der Patient über nachfolgende Punkte aufgeklärt wurde und damit einverstanden ist:
    • Die in diesem Kostengutsprachegesuch enthaltenen Daten dürfen an den SVK und bei Bedarf an medizinische Experten und/oder weitere den Patienten betreuende Stellen weitergeleitet werden.
    • Der SVK darf zur Überprüfung der WZW-Kriterien zusätzliche Angaben verlangen.
    • Die medizinischen Daten werden in anonymisierter Form vom SVK zentral ausgewertet und für statistische Zwecke verwendet. Der Datenschutz ist jederzeit vollumfänglich gewahrt.
    Erlaubte Dateiendungen: gif, jpeg, jpg, png Maximale Grösse: 256KB
    Unterschrift Arzt