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Domanda di garanzia di presa a carico dei costi per i medicinali Myfenax® e CellCept®

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Le varie sezioni devono essere interamente compilate in modo leggibile da parte del richiedente. 
I moduli illeggibili, incompleti o non firmati verranno rispediti al mittente. 
Per facilitare la lettura, la forma maschile include anche quella femminile.